Анкета

Дата заполнения:

Программа: Донорство ооцитов
Суррогатное материнство
Донорство ооцитов и суррогатное материнство

Город проживания:

Ф.И.О.:

Контактный телефон:

E-mail:

Ссылки на Ваш профиль в социальных сетях:
Поле обязательно для заполнения!
Пожалуйста, уделите этому пункту время. Информация необходима для обратной связи и возможности  взять 2-3 фотографии для анкеты.
Если прямую ссылку указать не получается, напишите как вас найти через поисковую систему. В случае, если Вас нет в соц.сетях, несколько своих фотографий с указанием вашей ФИО присылайте на почту 963-888@mail.ru или по телефону 8-922-473-08-88 (Viber, WhatsApp, MMS).
Без фото анкета рассматриваться не будет.
Требования к фото: хорошее качество снимка, возможность видеть на фото цвет волос и глаз, фигуру в полный рост. От того, насколько качественные и красивые будут фото, напрямую будет зависеть, как скоро мы сможем предложить Вам сотрудничество.

Дата рождения:

Национальность:

Рост:

Вес:

Цвет волос:

Цвет глаз:

Образование: среднее
средне-специальное
высшее

Сфера работы, должность:

Группа крови: 1
2
3
4

Резус-фактор: положительный
отрицательный

Семейное положение:

Информация о детях (год рождения, пол ребенка (детей), рост и вес при рождении):

Метод предохранения от нежелательной беременности: презерватив
прерванный половой акт
контрацептивы (таблетки)
спираль

Продолжительность менструального цикла (от начала одной менструации до начала другой):

Информация, которую вы считаете необходимой сообщить:

Заполняя данную анкету, настоящим я даю своё полное согласие на обработку Агентством ВРТ "Репродукция" своих персональных данных, в рамках предусмотренных Законодательством РФ «О защите персональных данных», в целях их накопления, хранения, обезличивания, уничтожения.

Персональные данные (фотографии) могут передаваться третьим лицам, а именно клиентам Агентства ВРТ «Репродукция» в целях ознакомления и выбора моей кандидатуры для прохождения программы донорства ооцитов или суррогатного материнства. Предоставляя данное согласие, я подтверждаю, что беру на себя ответственность за точность и достоверность изложенной информации.

 
#Донорство #Тюмень #Репродукция #Тюмень #Суррогатное #Материнство #Тюмень

© 2016. Агентство репродуктивных технологий «Репродукция».
При использовании материалов, ссылка обязательна.
Разработка — агентство «Промедиа».